“瘦身”更要“強(qiáng)體”

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　　不同國家在基本民生方面的公共收入狀況比較（%） （數(shù)據(jù)來源：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2013》《國際統(tǒng)計(jì)年鑒2013》《世界發(fā)展報告2012》 邱玥制圖）

邱玥制圖

　　核心提示

　　■縮減公立醫(yī)院規(guī)模，不只靠行政命令，更要建立科學(xué)的體制機(jī)制

　　■大型公立醫(yī)院需要的不是外延式發(fā)展，更要完善支付制度、薪酬制度和激勵機(jī)制

　　■破解看病難，關(guān)鍵要改變優(yōu)秀醫(yī)療資源過度集中，建立合理的分層就醫(yī)秩序

　　“看病難”的根源，不在于大醫(yī)院不夠大，而在于中小醫(yī)院不夠強(qiáng)——

　　規(guī)模躍進(jìn)：擴(kuò)大失衡 引發(fā)不公

　　近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，在2014年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作中，“公立醫(yī)院改革”位列各項(xiàng)任務(wù)之首。

　　其中明確提到，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的地區(qū)，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。在“一號難求”“一床難求”的當(dāng)前，公立醫(yī)院的擴(kuò)張有其客觀原因，但超常規(guī)的外延式擴(kuò)張模式帶來重重隱憂，折射了當(dāng)前醫(yī)改面臨的突出矛盾。

　　然而，“瘦身”，僅僅是第一步。

　　自上世紀(jì)末以來，迅速崛起的醫(yī)院大樓越來越多，這是正常的發(fā)展嗎？一個現(xiàn)象也讓人們感到困惑——在一座座醫(yī)院大樓拔地而起、規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時，“看病難、看病貴”的聲音卻并沒減弱。

　　山東臨沂市人民醫(yī)院床位突破3000張、四川大學(xué)華西醫(yī)院約5000張、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近8000張……近年來，各級公立醫(yī)院越建越大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國單體醫(yī)院規(guī)模超過4000張病床的超過10家，而美國規(guī)模最大的醫(yī)院床位只有2200張。

　　大醫(yī)院為何擴(kuò)張？有關(guān)專家指出，首先是醫(yī)療體制和就診秩序不合理的外因。按照醫(yī)院分級制度，三級醫(yī)院主要任務(wù)是診治疑難重癥，以及醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研。但由于醫(yī)�！耙豢ㄍā睂�患者就醫(yī)并無限制，而且各級醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付方式并無明顯的梯度差異，大醫(yī)院面臨沉重的就診壓力，不能不想盡辦法擴(kuò)充床位。

　　此外，優(yōu)秀的醫(yī)療資源過度集中在大城市，北京的醫(yī)院不只是給北京及周邊百姓看病，更是給全國的病人看病，由此帶來“一號難求”以及交通擁堵等“城市病”的加劇。

　　事實(shí)上，大醫(yī)院人滿為患，二級醫(yī)院卻門可羅雀，多數(shù)面臨生存危機(jī)，醫(yī)生和設(shè)施閑置，造成大量浪費(fèi)。有專家坦言：“看病難的根源，并不在于大醫(yī)院不夠大，而在于中型或小醫(yī)院不夠強(qiáng)�！�

　　公立醫(yī)院“貪大”，客觀上為病人向大醫(yī)院集聚提供了便利，而中小醫(yī)院利用不足、社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，勢必導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，使整個衛(wèi)生系統(tǒng)不得不支付巨大代價。隨著大醫(yī)院不斷擴(kuò)張，資源兩極分化將進(jìn)一步加重，合理的分層就醫(yī)秩序無法建立。

　　“公立醫(yī)院加劇擴(kuò)張將會擠占民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場的空間，直接妨礙了醫(yī)療資源均衡化分布的目標(biāo)，不利于多元競爭格局的形成�！币晃幻駹I醫(yī)院負(fù)責(zé)人坦言，“這幾年，公立醫(yī)院的擴(kuò)張?jiān)絹碓綇?qiáng)勁�，F(xiàn)在公立醫(yī)院是參天大樹，民營醫(yī)院是小樹。給大樹澆水，小樹也需澆水。參天大樹越長越大，怎樣才能讓這棵小樹也得到快速的成長？”

　　針對公立醫(yī)院擴(kuò)張和醫(yī)療資源分配不均衡的問題，日前國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》，提出嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置、嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)的要求。

　　縮減公立醫(yī)院規(guī)模，不只要靠行政命令，更要建立有利于醫(yī)院和醫(yī)生健康發(fā)展的體制機(jī)制——

　　抑制擴(kuò)張：科學(xué)激勵 重在制度

　　“別看大醫(yī)院的日均門診量很高，但一半以上處理的是小病、常見病、多發(fā)病。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤指出，公立醫(yī)院擴(kuò)張的根源還在于制度安排問題：

　　一是沒有正常的就診秩序。到大醫(yī)院看病的患者有一半以上看的是小病、常見病、多發(fā)病。醫(yī)生的價值沒有得到很好體現(xiàn)。比如北京掛一個專家號通常是14元，很多小病都掛專家號，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，市場機(jī)制沒有發(fā)揮相應(yīng)作用。二是大醫(yī)院的支付方式亟待改變。目前，大醫(yī)院多是按項(xiàng)目、按藥品加成支付，這就形成醫(yī)院追求多開病床、多開藥的局面。

　　“控制公立醫(yī)院的擴(kuò)張趨勢，不能只靠行政命令，關(guān)鍵是要從體制機(jī)制上建立公立醫(yī)院和醫(yī)生生存發(fā)展的正確激勵機(jī)制。”饒克勤強(qiáng)調(diào)。

　　他指出，只有政府與醫(yī)院、醫(yī)保與醫(yī)院間建立科學(xué)的補(bǔ)貼機(jī)制，只有醫(yī)院建立科學(xué)的支付制度，變“按項(xiàng)目支付”為“按人和病種支付”，才能從根本上弱化醫(yī)生和醫(yī)院追求利益的動力，讓醫(yī)生更講成本，更多使用基本藥物目錄的藥品。此外，提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬，不能通過開藥體現(xiàn)，而要通過看疑難病人來體現(xiàn)，這也需要建立科學(xué)的激勵機(jī)制，正確反映醫(yī)生的勞動價值。

　　“目前，全國居民平均門診5.4人次，住院率14.1%，均高于美國的4.2人次、10.4%。”饒克勤說，新醫(yī)改推行以來取得了顯著效果，公立醫(yī)院在醫(yī)改中也發(fā)揮了重要作用。但是不容忽視的是，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展依然受到體制矛盾制約，依然缺乏戰(zhàn)略性制度安排。

　　“現(xiàn)在最需要做的是一系列制度的跟進(jìn)�！北本┐髮W(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲也指出，一些地區(qū)通過提高掛號費(fèi)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，但是鑒于舊的藥品招標(biāo)程序不改變，改革還是難以長期推進(jìn)。

　　一方面基層衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足；一方面每年醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生100萬，但成為醫(yī)生的不足1/3——

　　均衡資源：頂層設(shè)計(jì) 綜合統(tǒng)籌

　　吳小飛是去年青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院的本科畢業(yè)生，所學(xué)的是臨床專業(yè)�！皩�業(yè)里多半的學(xué)生都選擇了考研，因?yàn)閷W(xué)臨床憑本科學(xué)歷想到醫(yī)院就業(yè)確實(shí)不易�！眳切★w說。

　　吳小飛畢業(yè)后選擇到臨沂一家公司從事醫(yī)療器械的銷售工作�！皩W(xué)醫(yī)的畢業(yè)了如果不進(jìn)醫(yī)院，基本上還是從事與醫(yī)藥相關(guān)的工作。”其實(shí)，如果吳小飛放低身價，愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)的話，也可以找到醫(yī)院的工作崗位。“學(xué)醫(yī)的學(xué)生沒有一個不想干醫(yī)生，但現(xiàn)在大醫(yī)院給的機(jī)會太少，而缺人的地方待遇太低。”吳小飛說。

　　最近，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生李廣峰結(jié)束八年的大學(xué)生活，回到老家山東聊城人民醫(yī)院就職�！拔覀儼鄮缀鯖]有同學(xué)留在北、上、廣，絕大多數(shù)選擇了老家的醫(yī)院�！崩顝V峰感到，要進(jìn)大城市的三甲醫(yī)院實(shí)在太困難。

　　“目前全國各級各類醫(yī)藥衛(wèi)生高等、中等教育畢業(yè)生每年近100萬人。然而其中每年新進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員不足三分之一。”饒克勤分析說，“基層社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足，尤其是欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)，流失、上轉(zhuǎn)的現(xiàn)象比較普遍�；鶎尤瞬挪蛔銍�(yán)重影響公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致患者流向不合理，這是大醫(yī)院‘看病難’的重要原因�！�

　　專家們坦言，醫(yī)學(xué)生不等于醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生必須有一個轉(zhuǎn)化過程�！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出建立全科醫(yī)生、�？漆t(yī)生培養(yǎng)制度，總體進(jìn)展不明顯、執(zhí)行力度不大。此外，基層要留住人才還需要完善激勵機(jī)制，比如效仿村官的做法，讓基層的醫(yī)生有晉升的希望和發(fā)展的空間。

　　李玲表示，公立醫(yī)院改革中政府首先要做的就是制度的設(shè)計(jì)，但是公立醫(yī)院的改革涉及到很多領(lǐng)域和部門，目前政府在制度設(shè)計(jì)上最為欠缺的就是科學(xué)的治理體系，這就需要改革的頂層設(shè)計(jì)。李玲舉例說：“在臺灣地區(qū)，他們一年只招1300個醫(yī)學(xué)院學(xué)生，因?yàn)樗麄冏隽苏�體規(guī)劃，知道需要多少醫(yī)生就可以保障正常的替代率。但是我們每年到底需要多少醫(yī)生，需要多少醫(yī)院，需要多少病床，這些規(guī)劃工作我們還沒有人去做�！�

　　近日公布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》對推動公立醫(yī)院改革進(jìn)行了重點(diǎn)部署。明確今年9月底前編制完成《全國衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，將各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃；今年年底前，衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)；重點(diǎn)解決社會辦醫(yī)在準(zhǔn)入、人才、土地、投融資、服務(wù)能力等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問題；6月底前啟動短缺藥品招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)，年內(nèi)制定完善藥價形成機(jī)制文件。

　　黨的十八屆三中全會《決定》提出，“加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機(jī)制和適合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”。但如何真正落實(shí)到位，改變醫(yī)療資源分布失衡，實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)療，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，綜合統(tǒng)籌推進(jìn)改革，從體制機(jī)制等源頭上破解難題，唯此，才能使公立醫(yī)院改變外延式擴(kuò)張，真正“強(qiáng)身健體”，彰顯“公益性”。（記者 馮 蕾 李 慧）

　　鏈接

　　《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》要點(diǎn)

　　日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡稱《工作任務(wù)》），進(jìn)一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo)，落實(shí)工作責(zé)任。

　　擴(kuò)大城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

　　今年醫(yī)改將以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重。今年啟動實(shí)施第二批縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，新增試點(diǎn)縣（市）700個，加上第一批，試點(diǎn)縣（市）覆蓋50%以上，覆蓋農(nóng)村5億人口。同時，擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，要求2014年每個省份都要有1個改革試點(diǎn)城市。

　　逐步取消公立醫(yī)院行政級別

　　《工作任務(wù)》明確提出推動公立醫(yī)院去行政化，要求推進(jìn)“管辦分開”，落實(shí)公立醫(yī)院法人主體地位。要求完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度，明確院長的任職資格和條件，推進(jìn)院長職業(yè)化、專業(yè)化，并建立問責(zé)機(jī)制。《工作任務(wù)》明確，逐步取消公立醫(yī)院行政級別，到2014年底衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。

　　境外資本可在自貿(mào)區(qū)設(shè)獨(dú)資醫(yī)院

　　在推動社會辦醫(yī)方面，放寬社會辦醫(yī)準(zhǔn)入條件，按照逐步放開、風(fēng)險可控的原則，將香港、澳門和臺灣地區(qū)服務(wù)提供者在內(nèi)地設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的地域范圍擴(kuò)大到全國市（地）級以上城市，其他具備條件的境外資本可在中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)等特定區(qū)域設(shè)立獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)。

　　異地就醫(yī)結(jié)算啟動跨省試點(diǎn)

　　今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高40元，達(dá)到320元，個人繳費(fèi)同步新增20元，醫(yī)保水平進(jìn)一步提升。推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算方面，將在規(guī)范省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)的基礎(chǔ)上，啟動國家級結(jié)算平臺建設(shè)試點(diǎn)。以異地安置退休人員為重點(diǎn)，推進(jìn)跨�。▍^(qū)、市）異地就醫(yī)即時結(jié)算。（趙鵬整理）

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