時事評論：家庭醫(yī)生服務繞不過醫(yī)改這一前提

6日，國務院醫(yī)改辦、衛(wèi)計委等多部門聯(lián)合制定的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》正式發(fā)布。意見提出，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務達到60%以上，到2020年力爭將家庭醫(yī)生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務制度全覆蓋。

毫無疑問，家庭醫(yī)生服務有助于重點疾病防控，提高患者問診的質量和效率。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生、有能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)師和公立醫(yī)院退休臨床醫(yī)生是家庭醫(yī)生構成的主體，這也有利于充分挖掘現(xiàn)有醫(yī)護人力資源，使之向基層傾斜。家庭醫(yī)生有條件更深入地了解簽約服務對象的身體情況和病情，這種服務形式還有利于防止過度醫(yī)療，更好做到醫(yī)保控費。

盡管有諸多潛在利好，但推廣家庭醫(yī)生簽約服務在網(wǎng)絡上仍有不少疑慮。一方面，盡管全國每千人口的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在2013年就達到了2.06人，基本與全球水平相當，根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)，近年來還保持著4.4%的年增長速度，但是仍無法滿足龐大的就醫(yī)需求。在供需兩端嚴重不平衡，醫(yī)生工作壓力大，醫(yī)患矛盾加劇的背景下，醫(yī)護群體愿不愿意、有多大精力投入家庭醫(yī)生簽約服務，能否保證服務質量，是否會加劇醫(yī)院看病難，令人擔心。

另一方面，為推廣家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)化簽約服務內涵，因此鼓勵差異化、多樣化的服務形式。雖然家庭醫(yī)生服務費用由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民共同承擔，由此減輕了簽約居民的負擔，但是，高價格享受高質量服務的原則，決定了財政狀況良好的家庭，將有機會邀請名望和資質更高的醫(yī)護團隊上門服務。這有可能進一步加劇醫(yī)療資源的失衡性。此外，由于現(xiàn)行意見主要鼓勵公立醫(yī)療衛(wèi)生機構人員加入家庭醫(yī)生，難免讓人產生公立醫(yī)院是否會因此失去公立性的疑慮。

還要看到，制訂家庭醫(yī)生簽約服務費用的價格機制，也非易事。如果比照現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)的上門服務價格標準，無論O2O、B2C、C2C，家庭醫(yī)生服務費用必然不菲，覆蓋率不易擴大，而且容易擴大醫(yī)保基金缺口。如果比照醫(yī)院收費標準，醫(yī)生未必有積極性，普通居民為擴大選擇就醫(yī)范圍考量也同樣未必有積極性。兩者之間不平衡，醫(yī)療資源失衡、借機設租尋租仍難避免。

既要維持公立醫(yī)院應有的公立性，又要提高看病質量和效率，說到底得回到醫(yī)療制度環(huán)境的改善這個根本命題上來。無論家庭醫(yī)生簽約服務立意多好，確保公立醫(yī)院服務大眾，鼓勵私營醫(yī)院參與競爭提供差異化服務，降低醫(yī)患矛盾強度，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)等，才是關鍵。醫(yī)療環(huán)境的良好，是推廣家庭醫(yī)生服務繞不過的前提。

本報特約評論員邇曉

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