時事評論：26人染丙肝，僅僅因為少數(shù)人違規(guī)？

　　醫(yī)療安全再敲警鐘——陜西商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析室發(fā)生血透感染事件，截至2月24日，經(jīng)會診初步確認丙肝病毒感染者26名。事件發(fā)生后，陜西省衛(wèi)計委派出專家指導(dǎo)組，經(jīng)專家組初步調(diào)查分析，此次感染是由于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程導(dǎo)致的一起院內(nèi)感染事件。

　　少數(shù)人違規(guī)，這是一個看起來最容易讓人接受的結(jié)論。正所謂林子大了什么鳥都有，哪個單位都可能有幾個無視規(guī)則的人。從這個角度看，少數(shù)人違規(guī)，實在是一個難以規(guī)避的問題。如此，由少數(shù)人違規(guī)引發(fā)的不良后果，雖然不能原諒，但總還可以理解。

　　但是，這樣的理由在醫(yī)院安全管理中卻是不能成立的�，F(xiàn)在醫(yī)院的運轉(zhuǎn)方式，完全是一部分工明確的社會化大機器，非常依賴相互協(xié)作配合，一個環(huán)節(jié)的疏忽，就可能導(dǎo)致一個團隊的失敗。正所謂不怕強硬的對手，就怕糊涂的隊友。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，非常重視對環(huán)節(jié)的把控，以最大可能地避免，因為個人的失誤或者違規(guī)導(dǎo)致整個醫(yī)療行動的失敗。

　　具體到血液透析管理上，因為這是一個和血液密切接觸的醫(yī)療過程，稍有不慎就可能導(dǎo)致經(jīng)血液傳播的傳染病暴發(fā)，所以，始終是醫(yī)院院內(nèi)感染的重點監(jiān)控部門。為了保證透析病人的安全，首先要從源頭上保證透析材料和藥物的質(zhì)量達標。對于接受透析治療的患者，必須監(jiān)測其肝炎、梅毒、艾滋抗體等血液傳染病的相關(guān)指標。對于攜帶傳染病病毒的患者，在透析時必須床旁隔離，護士專職(接觸傳染病患者的護士，不再接觸非傳染病患者)，在給不同患者連接或調(diào)整連接管道時，必須更換手套。總而言之，每一步都有嚴格的程序，不管是誰，都必須依照這些程序工作，如果不按照流程行事，工作將無法進行。

　　除了醫(yī)院內(nèi)部的管理，還有各地的血液透析質(zhì)控中心，會定期從各個環(huán)節(jié)對醫(yī)院進行檢查，以保證透析環(huán)節(jié)的完善，這是我國透析患者常年安全透析的重要保障。事實上，多數(shù)公立醫(yī)院也基本做到了透析患者零感染。

　　陜西商洛的透析患者發(fā)生感染事件后，到場的專家組立即對當事醫(yī)院相關(guān)科室進行整改，嚴格透析室診療制度和操作規(guī)范，緊急調(diào)配增加透析設(shè)備，實行分區(qū)診治。從這一系列的動作中不難看出，這家醫(yī)院之所以發(fā)生少數(shù)人員違規(guī)，說到底還是診療制度不嚴密，操作規(guī)范不完善，為少數(shù)人的違規(guī)打開了方便之門。

　　可見，少數(shù)人違規(guī)只是這起嚴重院感事故的表象，制度違規(guī)才是本質(zhì)。稍許令人欣慰的是，這次暴發(fā)的院感是丙肝病毒，如果是艾滋病毒，其結(jié)果將是災(zāi)難性的。責令相關(guān)科室進行整改，對違規(guī)個人進行處理，都是事故處理與善后的必然流程。除此之外，還須探究，是什么縱容了一家醫(yī)院在沒有完善的透析制度的情況下運轉(zhuǎn)工作，這才是真正避免讓少數(shù)人隨意控制多數(shù)人醫(yī)療安全的重中之重。

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